Specializovaná implantologická péče

Nejprve probereme, který zub nebo náhrada vám chybí, jak dlouho situace trvá a co od výsledku očekáváte. Zajímá nás také stav dásní, předchozí parodontologická léčba, kouření, cukrovka, užívané léky a prodělané operace. Následuje vyšetření chrupu a skusu. Pro přesný plán obvykle potřebujeme trojrozměrný CBCT snímek, na kterém hodnotíme výšku a šířku kosti, průběh nervu v dolní čelisti a vztah k čelistní dutině v horní čelisti. Intraorální sken zachytí zuby, měkké tkáně a prostor pro budoucí korunku. Z těchto podkladů připravíme návrh polohy implantátu, návaznost chirurgické a protetické části a orientační harmonogram. Součástí konzultace je i porovnání s jinými možnostmi, například klasickým můstkem nebo snímatelnou náhradou. Léčbu zahajujeme až poté, co pacient rozumí jednotlivým krokům, omezením a předpokládanému rozsahu výkonu.

Implantovaný zub není jeden kus. V čelistní kosti je zavedený implantát, který přebírá funkci kořene. Po zhojení se k němu připojí pilíř neboli abutment a na něj individuálně zhotovená korunka. U šroubované práce prochází korunkou malý přístupový kanálek ke spojovacímu šroubku; po dotažení se uzavře výplňovým materiálem v barvě zubu. U cementované varianty se korunka fixuje na pilíř podobně jako klasická korunka. Volba závisí na poloze implantátu, skusu, prostoru a možnosti budoucí kontroly nebo opravy. Při ztrátě tří sousedních zubů například nemusí být nutné zavádět tři implantáty – dva vhodně rozmístěné implantáty mohou nést tříčlenný pevný můstek. U celého oblouku nese několik implantátů rozsáhlejší fixní náhradu. Proto vždy nejprve navrhujeme budoucí korunku nebo můstek a teprve podle nich určujeme ideální polohu implantátů.

Zavedení implantátu probíhá v lokálním znecitlivění. Po aplikaci anestezie kontrolujeme, že je oblast skutečně necitlivá; pacient může vnímat tlak, vibrace nebo zvuk nástrojů, neměl by však cítit ostrou bolest. Podle připraveného plánu se zpřístupní kost, vytvoří se přesně odstupňované lůžko a implantát se zavede s kontrolou směru a stability. Někdy zůstane nad dásní hojicí váleček, jindy se implantát překryje dásní a odkryje se při krátkém druhém výkonu. Rána se podle potřeby uzavře stehy. Po odeznění anestezie bývá oblast citlivá a může se objevit otok nebo modřina; otok bývá nejvýraznější během prvních 24 až 48 hodin. Pacient dostane individuální pokyny k chlazení, jídlu, čištění a lékům proti bolesti. U jednoho nekomplikovaného implantátu bývá rekonvalescence kratší než u současného doplnění kosti nebo více implantátů. Přesný rozsah výkonu proto vysvětlujeme ještě před termínem operace.

Celkový čas se počítá od diagnostiky až po nasazení definitivní korunky, nikoli pouze podle délky chirurgického výkonu. Po konzultaci a zpracování CBCT a skenu následuje zavedení implantátu. Měkké tkáně se obvykle zklidní během jednoho až dvou týdnů, ale spojení povrchu implantátu s kostí – oseointegrace – vyžaduje delší čas. Běžně se pohybuje přibližně mezi dvěma a šesti měsíci podle oblasti čelisti, kvality kosti, stability implantátu a celkového zdravotního stavu. Poté pořídíme digitální otisk, zkontrolujeme tvar dásně a zadáme výrobu korunky nebo můstku. Zkouší se kontakt se sousedními zuby, skus, barva a možnost čištění. Pokud je nutná rozsáhlejší augmentace, může se nejprve nechat několik měsíců hojit doplněná kost a implantát se zavede až v další fázi. Okamžité provizorium nebo časnější zatížení je možné pouze při vhodné stabilitě implantátu a příznivém skusu; nejde o automatickou variantu pro každého pacienta.

Ve viditelné oblasti plánujeme podobu dočasné náhrady ještě před operací. Jednou možností je lehká snímatelná náhrada nahrazující jeden nebo více zubů. Další variantou může být dočasný můstek připevněný k sousedním zubům, případně upravená stávající protéza tak, aby netlačila na operační ránu. Pokud implantát po zavedení dosáhne dostatečné primární stability, kost a skus jsou příznivé a provizorní korunka nebude při kousání přetěžována, lze u vybraných případů zhotovit dočasnou korunku připojenou přímo k implantátu. Jejím úkolem je především estetika a tvarování dásně, ne běžné žvýkání tvrdých potravin. U zadních zubů, kde mezera při úsměvu není vidět, může být bezpečnější nechat implantát hojit bez korunky. Konkrétní řešení proto závisí na místě, počtu chybějících zubů, stabilitě implantátu, stavu dásní a na tom, jaké zatížení vzniká ve skusu.

Nedostatek kosti neznamená automaticky, že implantát nelze použít. CBCT ukáže, zda chybí především šířka hřebene, jeho výška, nebo obojí. U menšího defektu lze implantát zavést a současně doplnit kostní částice do chybějícího objemu. Materiál se překryje ochrannou membránou, která vytváří podmínky pro řízenou kostní regeneraci. Pokud je kost příliš úzká nebo nízká pro bezpečné ukotvení implantátu, provede se augmentace nejprve samostatně a implantace následuje po zhojení. V zadním úseku horní čelisti může být výška kosti omezená čelistní dutinou; podle množství zbývající kosti se volí menší nebo rozsáhlejší sinus lift. U větších defektů může být potřeba kostní blok nebo kombinace vlastní kosti a náhradního materiálu. Rozhodnutí, zda lze doplnění kosti spojit s implantací, závisí hlavně na možnosti získat stabilitu implantátu a bezpečně uzavřít měkké tkáně bez napětí. Každá augmentace prodlužuje léčbu a má vlastní rizika, která probíráme samostatně.

Po výkonu je běžná citlivost, mírné prosakování krve a otok, který se může první dva dny zvětšovat. Stav by se potom měl postupně zlepšovat. Ordinaci kontaktujte, pokud krvácení nepřestává ani po souvislém stlačení rány, bolest se po několika dnech místo ústupu výrazně zhoršuje, rychle narůstá otok, objeví se horečka, hnisavý výtok, nepříjemná chuť nebo zápach z operačního místa. Důvodem ke kontrole je také nově vzniklá porucha citlivosti rtu či brady, uvolněný hojicí váleček nebo pocit, že se implantát či provizorní náhrada pohybuje. V prvních dnech je vhodná měkká strava, nekousat přímo v operované oblasti, vynechat kouření a větší fyzickou zátěž. Ránu není vhodné mechanicky zkoušet jazykem nebo prsty. Přesné pokyny k čištění, výplachům a užívání léků se liší podle rozsahu zákroku; přednost mají vždy instrukce, které pacient dostane po konkrétním výkonu.

Korunku na implantátu čistěte dvakrát denně měkkým kartáčkem stejně pečlivě jako vlastní zuby, zejména v místě, kde korunka vystupuje z dásně. Samotný kartáček však nevyčistí prostor mezi implantátem a sousedním zubem. Podle velikosti mezery vybíráme vhodný mezizubní kartáček; pod můstkem se používá zesílená dentální nit typu superfloss nebo speciální navlékač. Jednosvazkový kartáček pomůže na hůře dostupné zadní a vnitřní ploše. Ústní sprcha může být doplňkem, nenahrazuje však mechanické odstranění povlaku. Při kontrolách sledujeme krvácení, hloubku žlábku kolem implantátu, stav dásně, skus, dotažení spojovacích částí a podle potřeby také kost na rentgenovém snímku. Interval profesionální hygieny stanovujeme podle množství povlaku, parodontologické anamnézy, kouření a konstrukce náhrady; u rizikovějších pacientů může být vhodná kontrola po třech až šesti měsících. Krvácení při čištění, opakovaný otok, zápach nebo viklavost náhrady nejsou důvodem přestat čistit, ale objednat se na kontrolu.